Thực đơn
Quản lý bệnh lao
Bệnh lao đã được điều trị bằng liệu pháp phối hợp trong hơn năm mươi năm. Thuốc không được sử dụng đơn lẻ (trừ lao tiềm ẩn hoặc thuốc dự phòng) và phác đồ chỉ sử dụng các loại thuốc duy nhất dẫn đến sự phát triển nhanh chóng của kháng thuốc và thất bại điều trị.[4][5] Lý do sử dụng nhiều loại thuốc để điều trị bệnh lao dựa trên xác suất đơn giản. Tỷ lệ đột biến tự phát kháng thuốc đối với từng loại thuốc được biết rõ: 1 đột biến cho mỗi 107 phân bào cho EMB, 1 cho mỗi 108 phân đoạn cho STM và INH và 1 cho 108 đơn vị cho RMP.[6]
Bệnh nhân lao phổi rộng có khoảng 1012 vi khuẩn trong cơ thể, và do đó có thể chứa khoảng 105 vi khuẩn kháng EMB, 104 vi khuẩn kháng STM, 104 vi khuẩn kháng INH và 102 vi khuẩn kháng RMP. Đột biến kháng thuốc xuất hiện một cách tự nhiên và độc lập, do đó, khả năng chứa một loại vi khuẩn có khả năng kháng tự kháng với cả INH và RMP là 1 trong 108 × 1 trong 1010 = 1 trong 1018, và cơ hội chứa một loại vi khuẩn tự kháng với cả bốn loại thuốc là 1 trong 1033. Đây tất nhiên là một sự đơn giản hóa, nhưng nó là một cách hữu ích để giải thích liệu pháp phối hợp.Có những lý thuyết khác để hỗ trợ giải thích việc điều trị phối hợp. Các loại thuốc khác nhau trong phác đồ có các phương thức hành động khác nhau. INH là vi khuẩn chống lại vi khuẩn tái tạo. EMB là kìm khuẩn ở liều thấp, nhưng được sử dụng trong điều trị lao ở liều cao hơn, diệt khuẩn. RMP là diệt khuẩn và có tác dụng khử trùng. PZA chỉ có khả năng diệt khuẩn yếu, nhưng rất hiệu quả chống lại vi khuẩn nằm trong môi trường axit, bên trong đại thực bào, hoặc trong các vùng viêm cấp tính.
Tất cả các phác đồ lao được sử dụng là 18 tháng hoặc lâu hơn cho đến khi xuất hiện rifampicin. Năm 1953, phác đồ chuẩn của Anh là 3SPH/15PH hoặc 3SPH/15SH2. Giữa năm 1965 và 1970, EMB đã thay thế PAS. RMP bắt đầu được sử dụng để điều trị bệnh lao vào năm 1968 và nghiên cứu BTS trong những năm 1970 cho thấy rằng 2HRE/7HR là hiệu quả. Năm 1984, một nghiên cứu BTS cho thấy 2HRZ/4HR hiệu quả,[7] với tỷ lệ tái phát dưới 3% sau hai năm.[8] Năm 1995, với sự công nhận rằng sự kháng thuốc của INH ngày càng tăng, Hiệp hội Ngực Anh đề nghị bổ sung EMB hoặc STM vào phác đồ: 2HREZ/4HR hoặc 2SHRZ/4HR,[9] đó là các phác đồ hiện được khuyến cáo. WHO cũng khuyến nghị một giai đoạn tiếp tục 6 tháng của HR nếu bệnh nhân vẫn còn dương tính sau 2 tháng điều trị (khoảng 15% bệnh nhân lao hoàn toàn nhạy cảm) và đối với những bệnh nhân có các hang lao rộng khi bắt đầu điều trị.
DOTS là viết tắt của "Directly Observed Treatment, Short-course" và là một nguyên tắc chủ yếu trong kế hoạch toàn cầu của WHO để ngăn chặn bệnh lao. Chiến lược DOTS tập trung vào năm điểm chính của hành động. Chúng bao gồm cam kết của chính phủ để kiểm soát bệnh lao, chẩn đoán dựa trên xét nghiệm soi đờm dưới kính hiển vi trên bệnh nhân người mà được báo cáo các triệu chứng bệnh lao, hóa trị liệu ngắn hạn quan sát trực tiếp, cung cấp thuốc rõ ràng và báo cáo theo tiêu chuẩn và ghi chép các trường hợp và kết quả điều trị.[10] WHO khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân lao nên có ít nhất 2 tháng điều trị đầu tiên (và tốt nhất là quan sát thấy): điều này có nghĩa là một người quan sát độc lập theo dõi bệnh nhân nuốt điều trị chống lao của họ. Người quan sát độc lập thường không phải là nhân viên chăm sóc sức khỏe và có thể là người bán hàng hoặc người cao tuổi bộ lạc hoặc người cao niên tương tự trong xã hội đó. DOTS được sử dụng với liều liên tục (ba lần mỗi tuần hoặc 2 HREZ / 4HR 3). Liều dùng hai lần mỗi tuần có hiệu quả [11] nhưng không được khuyến cáo bởi WHO, bởi vì không có sai sót do lỗi (vô tình bỏ qua một liều mỗi tuần trong một lần liều hàng tuần, không có hiệu quả).
Việc điều trị bằng DOTS được thực hiện đúng cách có tỷ lệ thành công vượt quá 95% và ngăn chặn sự xuất hiện của các chủng lao đa kháng thuốc. Quản lý DOTS, làm giảm khả năng bệnh lao tái phát, dẫn đến giảm các trường hợp điều trị không thành công. Điều này một phần là do các khu vực không có chiến lược DOTS thường cung cấp các tiêu chuẩn chăm sóc thấp hơn.[10] Các khu vực có quản lý DOTS giúp giảm số lượng bệnh nhân tìm kiếm trợ giúp từ các cơ sở khác nơi họ được điều trị bằng các phương pháp điều trị không rõ dẫn đến kết quả không rõ.[12] Tuy nhiên, nếu chương trình DOTS không được triển khai hoặc thực hiện thì kết quả dương tính không chính xác sẽ không xảy ra. Để chương trình làm việc và cung cấp dịch vụ y tế hiệu quả và chính xác phải được tham gia đầy đủ,[10] liên kết phải được xây dựng giữa các bệnh viện công và tư, dịch vụ y tế phải có sẵn cho tất cả,[12] và hỗ trợ toàn cầu được cung cấp cho các nước đang cố gắng tiếp cận phòng ngừa bệnh lao và mục đích điều trị của họ.[13] Một số nhà nghiên cứu cho rằng, vì chiến lược DOTS đã thành công trong việc điều trị bệnh lao ở vùng cận Sahara châu Phi, nên mở rộng DOTS sang các bệnh không lây nhiễm như đái tháo đường, tăng huyết áp và động kinh.[14]WHO đã mở rộng chương trình DOTS vào năm 1998 để bao gồm việc điều trị bệnh lao MDR (được gọi là "DOTS-Plus").[15] Việc thực hiện DOTS-Plus đòi hỏi khả năng thực hiện kiểm tra tính nhạy cảm với thuốc (không thường xuyên có sẵn ngay cả ở các nước phát triển) và sự sẵn có của các đại lý thứ hai, ngoài tất cả các yêu cầu đối với DOTS. Do đó, DOTS-Plus đắt hơn nhiều so với DOTS và đòi hỏi sự cam kết lớn hơn nhiều từ các nước có nhu cầu thực hiện nó. Các hạn chế về nguồn lực có nghĩa là việc thực hiện DOTS-Plus có thể vô tình dẫn đến việc chuyển hướng các nguồn lực từ các chương trình DOTS hiện có và giảm hậu quả trong tiêu chuẩn chăm sóc tổng thể.[16]
Giám sát hàng tháng cho đến khi các nền văn hóa chuyển đổi thành âm tính được đề nghị cho DOTS-Plus, nhưng không được dùng cho DOTS. Nếu các nền văn hóa là tích cực hoặc các triệu chứng không giải quyết sau ba tháng điều trị, nó là cần thiết để đánh giá lại bệnh nhân cho bệnh kháng thuốc hoặc nonadherence để chế độ thuốc. Nếu các nền văn hóa không chuyển thành âm tính mặc dù ba tháng điều trị, một số bác sĩ có thể xem xét việc tiếp nhận bệnh nhân đến bệnh viện để theo dõi chặt chẽ liệu pháp.
Bệnh lao không ảnh hưởng đến phổi được gọi là lao ngoài phổi. Bệnh của hệ thống thần kinh trung ương được loại trừ khỏi phân loại này. Anh và WHO khuyến cáo là 2HREZ/4HR; đề xuất của Hoa Kỳ là 2HREZ/7HR. Có bằng chứng tốt từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để nói rằng trong bệnh viêm hạch lao [17] và lao của cột sống,[18][19][20] phác đồ sáu tháng tương đương với phác đồ 9 tháng; Do đó, khuyến nghị của Mỹ không được hỗ trợ bởi bằng chứng. Có tới 25% bệnh nhân bị lao của các hạch bạch huyết (TB lymphadenitis) sẽ trở nên tệ hơn khi điều trị trước khi họ trở nên khỏe hơn và điều này thường xảy ra trong vài tháng đầu điều trị. Một vài tuần sau khi bắt đầu điều trị, các hạch bạch huyết thường bắt đầu mở rộng, và các hạch bạch huyết rắn trước đây có thể làm mềm và phát triển thành viêm hạch cổ tử cung lao. Điều này không nên được hiểu là thất bại của điều trị và là một lý do hoảng sợ không cần thiết thường gặp ở bệnh nhân (và bác sĩ của họ). Với sự kiên nhẫn, 2 đến 3 tháng điều trị các hạch bạch huyết bắt đầu co lại hoặc sinh thiết lại các hạch bạch huyết là không cần thiết: nếu lặp lại các nghiên cứu vi sinh, họ sẽ thấy sự hiện diện liên tục của vi khuẩn tồn tại với kiểu hình nhạy cảm, mà thêm vào sự nhầm lẫn: đó là việc các bác sĩ thiếu kinh nghiệm trong điều trị lao sau đó sẽ thường thêm thuốc thứ hai vì họ tin rằng việc điều trị không có tác dụng. Trong những tình huống này, tất cả những gì cần thiết là tái bảo đảm. Steroid có thể hữu ích trong việc giải quyết tình trạng sưng, đặc biệt nếu nó đau đớn, nhưng chúng không cần thiết.
Bệnh lao có thể ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương (màng não, não hoặc tủy sống) trong trường hợp này được gọi là bệnh viêm màng não do lao, viêm não TB và viêm tủy lao tương ứng; điều trị tiêu chuẩn là 12 tháng thuốc (2HREZ / 10HR) và steroid là bắt buộc. Chẩn đoán là khó khăn vì văn hóa CSF là dương tính trong ít hơn một nửa số trường hợp, và do đó một tỷ lệ lớn các trường hợp được điều trị trên cơ sở nghi ngờ lâm sàng một mình. PCR của CSFkhông cải thiện đáng kể năng suất vi sinh vật; nuôi cấy vẫn là phương pháp nhạy cảm nhất và phải gửi tối thiểu 5 ml (tốt nhất là 20 ml) CSF để phân tích. Viêm não TB (hoặc TB não) có thể yêu cầu sinh thiết não để chẩn đoán, vì CSF thường là bình thường: điều này không phải luôn luôn có sẵn và ngay cả khi có, một số bác sĩ lâm sàng sẽ tranh luận liệu nó có biện minh cho bệnh nhân không một thủ tục xâm lấn và nguy hiểm tiềm ẩn khi một thử nghiệm điều trị chống lao có thể mang lại cùng một câu trả lời; có lẽ biện minh duy nhất cho sinh thiết não là khi nghi ngờ lao kháng thuốc. Có thể thời gian điều trị ngắn hơn (ví dụ, sáu tháng) có thể đủ để điều trị viêm màng não do lao, nhưng không có thử nghiệm lâm sàng nào giải quyết được vấn đề này. CSF của bệnh nhân viêm màng não lao được điều trị thường bất thường ngay cả sau 12 tháng; [21] tỷ lệ độ phân giải của bất thường không có tương quan với tiến bộ lâm sàng hoặc kết quả, [22] và không phải là dấu hiệu cho việc kéo dài hoặc lặp lại điều trị; lặp lại lấy mẫu CSF bằng cách đâm thủng thắt lưng để theo dõi quá trình điều trị do đó không nên thực hiện. Mặc dù bệnh viêm màng não do lao và viêm não TB được phân loại với nhau, nhưng kinh nghiệm của nhiều bác sĩ lâm sàng là sự tiến triển và đáp ứng với điều trị của họ không giống nhau. Viêm màng não do lao thường đáp ứng tốt với điều trị, nhưng bệnh viêm não do lao có thể cần phải được điều trị kéo dài (tới hai năm) và khóa học steroid cần thiết cũng thường kéo dài (lên đến sáu tháng). Không giống như bệnh viêm màng não do lao, viêm não lao thường đòi hỏi chụp ảnh CT hoặc MRI lặp lại của não để theo dõi tiến trình. TB hệ thống thần kinh trung ương có thể là thứ phát sinh do lây lan qua đường máu: do đó một số chuyên gia ủng hộ việc lấy mẫu thông thường của CSF ở bệnh nhân lao.[23] Các thuốc chống lao có ích nhất trong điều trị lao hệ thống thần kinh trung ương là:
Việc sử dụng steroid là thói quen trong viêm màng não do lao (xem phần bên dưới). Có bằng chứng từ một thử nghiệm được thiết kế kém rằng aspirin có thể có lợi,[24] nhưng cần phải tiếp tục làm việc trước khi điều này có thể được khuyến cáo định kỳ..[25]
Thực đơn
Quản lý bệnh laoLiên quan
Tài liệu tham khảo
WikiPedia: Quản lý bệnh lao